Abordagens multidisciplinares de tratamento do cancro da cavidade oral

A sessão contará com especialistas da oncologia médica, de radiação e cirúrgica para abordar todas as 3 modalidades de tratamento, disse o presidente da sessão, Ali Hosni, MBBCh, MSc, PhD, do Princess Margaret Cancer Center no Canadá. A sessão teve lugar no dia 4 de junho.

Embora o cancro de cavidade oral seja diagnosticado em mais de 300.000 indivíduos em todo o mundo em cada ano,(1)  recebe menos atenção do que outros subgrupos de cancros de cabeça e pescoço, disse o Dr. Hosni, destacando a necessidade de formação. Além disso, o cancro da cavidade oral muitas vezes envolve as 3 modalidades de tratamento, o que significa que há uma necessidade de cuidados multidisciplinares colaborativos que também integram o paciente no planeamento do tratamento.

Papel da biópsia do linfonodo sentinela 

Na sua atualização sobre abordagens cirúrgicas para cancror da cavidade oral, Stephen Y. Lai, MD, PhD, FACS, cirurgião de cancro de cabeça e pescoço no The University of Texas MD Anderson Cancer Center, discute primeiro o papel da biópsia de linfonodo sentinela (SLNB) para esses pacientes. O Dr. Lai explicou que as metástases linfonodais às vezes são encontradas em pacientes com cancro da cavidade oral em estágio inicial (T1-2) que são considerados negativos para os nódulos com base em estudos de imagem e exame clínico. No entanto, evidências têm mostrado que o manejo ativo por meio de esvaziamento cervical eletivo está associado a maiores taxas de sobrevida global e sobrevida livre de doença versus "espera vigilante" e dissecção cervical terapêutica.(2)  Essas descobertas destacam a importância de identificar o envolvimento dos linfonodos.

"A questão agora tornou-se: Precisa remover de forma abrangente os gânglios do pescoço ... Ou podemos fazer algo semelhante ao que está a ser feito no melanoma e no [cancro] da mama, em que se estão a retirar apenas os primeiros gânglios linfáticos do escalão que têm maior probabilidade de albergar doenças?" perguntou O Dr. Lai.

O SLNB pode ter vários benefícios, acrescentou. Poderia reduzir a morbilidade e manter a qualidade de vida, reduzindo os riscos associados à dissecção dos gânglios linfáticos no pescoço, explicar a disseminação contralateral e permitir que os patologistas se concentrassem num pequeno número de gânglios linfáticos.

Embora o SLNB tenha sido mais amplamente adotado na Europa e na Ásia para o cancro da cavidade oral em estágio inicial, este ainda não é o caso nos Estados Unidos. O ensaio clínico de fase II/III NRG-HN006 (NCT04333537), do qual o Dr. Lai é o presidente do estudo, está atualmente a comparar SLNB contra dissecção eletiva do pescoço para pacientes com cancro da cavidade oral em estágio inicial e visa fornecer uma resposta definitiva sobre qual opção de tratamento é a abordagem ideal.

O outro tópico-chave que o Dr. Lai discutiu foi como definir margens cirúrgicas no cancro de cavidade oral. "Mesmo considerando abordagens cirúrgicas mais conservadoras, a margem tumoral continua sendo um fator absolutamente crítico para determinar o sucesso da cirurgia", explicou, acrescentando que o status da margem também é importante para avaliar a necessidade de radioterapia e/ou quimioterapia após a cirurgia.

Atualizações sobre a radioterapia 

Durante sua apresentação, o Dr. Hosni discutiu o papel da radioterapia no tratamento do cancro da cavidade oral. Além de seu uso como terapia adjuvante após a cirurgia para reduzir o risco de recorrência, a radioterapia pode ser usada em pacientes que não desejam prosseguir com a cirurgia ou que têm comorbidades que aumentam excessivamente o risco de resultados adversos com a cirurgia.

Para os pacientes que estão a planear radioterapia após a cirurgia, o gestão multidisciplinar é importante para garantir que o tratamento seja iniciado em tempo hábil, explicou o Dr. Hosni. Em aproximadamente 15% dos pacientes planeados para radioterapia pós-cirúrgica, a doença recorre antes do início da radioterapia.(3)

A gestão ideal de pacientes com recorrência precoce tem sido um dos foco da pesquisa do Dr. Hosni. Observou que esses pacientes são frequentemente considerados para tratamento puramente paliativo, e seu prognóstico esperado é bastante mau. No entanto, com o uso de doses mais elevadas de radioterapia e quimioterapia, a taxa livre de recorrência em 3 anos foi de 36%.(3)          Esforços também estão em andamento para melhor compreender os fatores associados ao risco de metástases à distância em pacientes com cancro da cavidade oral, com o objetivo de adotar estratégias para reduzir seu risco.(4)

Explorando o “buraco negro” do tratamento do cancro da cavidade oral 

Vanita Noronha, MD, do Tata Memorial Hospital na Índia, discutiu 2 áreas que, segundo ela, têm sido até recentemente um "buraco negro terapêutico" no tratamento do cancro da cavidade oral. O primeiro é o papel da quimioterapia de indução para maximizar a preservação mandibular.

"Apesar da reconstrução sofisticada", disse ela, "há muitos dados que mostram que a qualidade de vida do paciente diminui progressivamente quanto mais osso for ressecado”.

Além disso,  observou que os espécimes de patologia às vezes não mostram nenhum tumor no osso, então talvez a ressecção pudesse ter sido evitada, mas foi feita para garantir margens negativas.

Vários ensaios investigaram a quimioterapia neoadjuvante para melhorar a preservação mandibular no cancer da cavidade oral. Por exemplo, um ensaio mostrou que a adição de quimioterapia primária à cirurgia não afetou a sobrevida, mas foi associada a uma maior taxa de preservação da mandíbula em pacientes com cancro da cavidade oral ressecável.(5)                                                                                       Da mesma forma, num estudo de fase 2 randomizado e de centro único em pacientes com cancro da cavidade oral localmente avançado, a quimioterapia neoadjuvante foi associada à preservação mandibular em 47% dos pacientes, sem impacto negativo na sobrevida.(6)

O Drª. Noronha também discutiu opções alternativas à cisplatina em altas doses, o padrão atual de cuidados para quimiorradioterapia concomitante adjuvante em pacientes com cancro de cabeça e pescoço localmente avançado.

"Esta é uma área com  enormes necessidades”, disse, já que a toxicidade limita substancialmente o uso da cisplatina.

Foram avaliados vários regimes alternativos em ensaios clínicos. A cisplatina semanal de dose mais baixa demonstrou não inferioridade em relação à cisplatina em altas doses em pacientes com cancro de cabeça e pescoço pós-operatório se uma dose suficiente for administrada.(7)                                                                                                                                                                                                                Num ensaio clínico randomizado de fase 2, a quimiorradioterapia pós-operatória com docetaxel e cetuximabe pareceu ter resultados mais favoráveis do que os controles históricos em pacientes com cancro de cabeça e pescoço de alto risco intolerante à cisplatina.(8)                                                                                        No entanto, a Drª. Noronha observou que, se fôssemos extrapolar os dados do cenário definitivo, o cetuximabe pode não ser uma alternativa eficaz à cisplatina como quimiorradioterapia (.9,10)

Recentemente, a Drª. Noronha e os seus colegas publicaram resultados de um ensaio clínico randomizado de fase 3 demonstrando que, em pacientes com cancro de cabeça e pescoço localmente avançado não elegível para cisplatina que necessitam de quimiorradiação, a adição de docetaxel à radioterapia está associada a melhorias significativas na sobrevida livre de doença e na sobrevida global.(11)

"No passado, [esta era uma área] que não tinha um padrão de cuidados", disse 

No entanto, há agora progressos, uma vez que um ensaio clínico randomizado de fase 3 mostrou um benefício na sobrevida global com a adição de docetaxel à radioterapia em pacientes não elegíveis para cisplatina que necessitam de quimiorradioterapia. A Drª. Noronha concluiu que, embora os dados de apoio fossem bem-vindos, essas investigações sugerem um novo padrão de cuidados para esses pacientes.

Fonte: Oral Cancer Foundation / dailynews.ascopubs.org

Autor:  Mindy Tanzola, PhD

Artigo Original OCF