Disfunção Temporo-Mandibular e dor Orofacial: A área da Medicina Dentária em ascensão

O JornalDentistry — Como é que a especialidade de Disfunção temporo- mandibular e dor orofacial têm evoluído? 

Até há pouco tempo, a oclusão era considerada o prin- cipal fator etiológico para a disfunção temporo-mandibular (DTM) e para algumas condições de dor orofacial (DOF) e, por consequência, o ajuste oclusal e as goteiras interoclu- sais eram as opções de tratamento mais utilizadas e compreendidas como principais e quase exclusivas intervenções. Atualmente, a literatura baseada em evidência científica demonstra que a DTM apresenta uma etiologia multifatorial, isto é, envolve condições sistémicas, estruturais, emocionais e comportamentais complexas. Da mesma forma, os recursos terapêuticos ampliaram-se de forma considerável, e hoje conseguimos promover o controlo de muitas alterações do sistema estomatognático, assim como o alívio da dor de forma bastante efetiva. 

Toda esta evolução em torno do diagnóstico, prognóstico e tratamento, tem impulsionado a procura pelos cursos de capacitação, atualização e pós-graduação nesse fascinante campo da medicina dentária. Além disso, é uma área que faz uma grande interface com outras especialidades médicas, como a reumatologia, a otorrinolaringologia, a medicina do sono, a psiquiatria, entre outras. Também tem uma interdisciplinaridade importante com a fisioterapia e a terapia da fala. 

O JornalDentistry  — Qual o papel atual do médico dentista como membro da equipa multidisciplinar no tratamento das dores orofaciais e DTM? 

O papel do médico dentista seria, em primeiro lugar, realizar de forma segura o diagnóstico da queixa principal que acomete o indivíduo, e avaliar se há a coexistência de outras queixas. Vale aqui destacar que a dor odontogénica é uma das dores orofaciais mais prevalentes, além de ser capaz de mimetizar qualquer tipo de dor orofacial. O médico dentista não pode desconsiderar esta possibilidade durante as etapas de avaliação do paciente e este é um desafio até mesmo para o profissional mais experiente. Outro papel de grande destaque dentro da equipa multiprofissional é estabelecer uma conduta terapêutica efetiva, coerente e devidamente baseada em evidências atuais e, quando na presença de comorbidades, encaminhar e discutir com a equipa que estará a atuar de forma conjunta no controlo do paciente.

Este modelo transdisciplinar torna-se um modelo que, de facto, pode trazer um grande impacto e benefícios para os indivíduos que sofrem pelo acometimento das dores orofaciais e disfunção temporo-mandibular. Conhecendo a história clínica do paciente, conduzimos o tratamento numa crescente de complexidade, partindo sempre dos procedimentos mais conservadores para os mais invasivos.

Um desarranjo interno da articulação temporo-mandibular (ATM), como por exemplo um deslocamento do disco articular (estalido ou click), pode provocar uma degeneração óssea (osteoartrite/osteoartrose) e ser acompanhado de dor e, ainda, estar associado ou não a limitações do movimento mandibular. O diagnóstico por imagem (ressonância magnética e/ou tomografia computadorizada) torna-se de extrema relevância nestas condições e pode ser decisivo para uma tomada de decisão na prática clínica, sendo um auxiliar importante na seleção da(s) intervenção(es) adequada(s).

Tratamentos conservadores (orientações, goteiras, fisioterapia, farmacoterapia, terapia cognitivo-comportamental, etc.), e/ou minimamente invasivos (viscossuplementação,  artrocentese e artroscopia), ou até mesmo o tratamento cirúrgico da ATM, podem fazer parte do nosso amplo arsenal de soluções de tratamento, de acordo com o grau e complexidade da doença.

Vale destacar que a identificação de doenças sistémicas como a artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, entre outras, podem acometer também a ATM, gerando um quadro inflamatório grave com decorrente degradação articular e comprometimento funcional. Ressalvamos aqui a importância da investigação quanto à saúde geral do paciente, para o correto diagnóstico e definição de conduta terapêutica efetiva. Por esta razão, estar treinado e capacitado para seguir as etapas de avaliação do paciente fornece-nos a segurança para se estabelecer o correto diagnóstico e, consequentemente, o tratamento adequado.

Procedimentos dentários invasivos como exodontia, endodontia, cirurgia ortognática, ou simplesmente uma anestesia, podem provocar o que chamamos de dor neuropática pós-traumática. O diagnóstico errado face a um neuroma pós-traumático pode levar a tratamentos dentários iatrogénicos, como exodontias e endodontias desnecessárias. As cefaleias também fazem parte do contexto das dores orofaciais, e o médico dentista especialista em DTM e DOF está apto a integrar a equipa multiprofissional no tratamento desta condição dolorosa. Na cefaleia de tipo tensional em sobreposição com a DTM da musculatura mastigatória e/ou cervical, por exemplo, além da terapia farmacológica,esta pode ser modulada também por fisioterapia, bloqueios anestésicos e agulhamento dos pontos-gatilho. Sendo que,

nos casos refratários, o uso da toxina botulínica nos músculos mastigatórios e/ou cervicais, sobrepondo-se com o protocolo PREMPT, pode ser um recurso terapêutico importantena prática clínica.

Quando a dor musculo-esquelética crónica coexiste com as cefaleias primárias, pode agravar e dificultar o controlo da cefaleia e a sensibilização central precisa de ser modulada.

Os fármacos de eleição para o controlo das vias descendentes modulatórias mais utilizados são as classes dos antidepressivos tricíclicos, duais, e os anticonvulsivantes.

É importante ressalvar aqui que a automedicação é muito comum em pacientes com cefaleias, DTM e DOF, podendo levar a um quadro de cefaleia por abuso de medicação, que precisa de ser bem identificado e abordado. Fica evidente,

portanto, que o domínio da administração farmacológica é imprescindível para a nossa especialidade.

Sabemos que já está bem estabelecida na literatura científica a importância do sono na homeostasia do organismo, e os potenciais efeitos deletérios que a sua privação pode causar.

Estudos têm mostrado que a dor crónica leva à fragmentação e, por consequência, à privação do sono. No entanto, a relação entre dor e sono não é unidirecional. Uma má qualidade de sono também potencia a perceção da dor. O relacionamento

bidirecional é particularmente importante quando os pacientes experimentam condições de dor crónica. Desta forma, saber investigar a qualidade de sono e suspeitar de possíveis distúrbios que podem ocorrer são passos fundamentais

para o manejo terapêutico nos quadros de dor.

Estes são apenas alguns exemplos das doenças relacionadas com as articulações temporo-mandibulares, músculos da mastigação e estruturas associadas, nas quais nós, especialistas em DTM e DOF, atuamos de forma efetiva.

Hoje, podemos ver claramente a crescente inserção do médico dentista na equipa multiprofissional no tratamento das dores orofaciais. Isto graças às pesquisas científicas, à evolução nos exames de imagem, à realização dos procedimentos adotando técnicas adequadas aliada a terapias de suporte eficientes.

O sucesso terapêutico proporciona credibilidade, não só na comunidade científica, como também nas diversas especialidades médicas, mas principalmente na população, que já reconhece a medicina dentária como um importante aliado no manejo das condições dolorosas.

O JornalDentistry —Qual a prevalência destas disfunções?

Segundo guidelines publicadas em 2010, 15% da nossa população adulta apresenta algum tipo de DTM. Mais recentemente, dados do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo revelam que cerca de dois milhões de pessoas sofrem anualmente com DTM. Este número tem crescido de forma exponencial uma vez que está, em muitos casos, relacionado com os níveis de stress da população, que trabalha mais e

dorme menos a cada dia. A ansiedade como fator predisponente para DTM e DOF está relacionada tanto à sobrecarga muscular decorrente do bruxismo do sono e vigília, como ao impacto deste quadro clínico tão comum na qualidade de

sono e de vida da população

O JornalDentistry — Como estará o desenvolvimento desta área em Portugal (e no mundo) no espaço de cinco a dez anos?

Com certeza que estamos em ascendência. As interfaces dor orofacial e DTM X bruxismo, dor orofacial e DTM X SAOS (Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono) e SAOS X Bruxismo estão cada vez mais fortes e impulsionam-nos nesta direção. Acreditamos na expansão desta área de atuação e no reconhecimento, cada vez maior, do médico dentista como membro necessário da equipa multiprofissional/  multidisciplinar para o tratamento das DTM e dores orofaciais e dos distúrbios do sono.

Estamos a e struturar, na Egas Moniz - Cooperativa de Ensino Superior, um curso de pós-graduação em Oclusão - disfunção temporo-mandibular e dor orofacial, em conjunto com o Dr. André Mariz, a nossa equipa e o corpo docente da faculdade. Este curso apresenta um programa dentro deste conceito de equipa multiprofissional e abordagem transdisciplinar, que é o modelo atual para o tratamento destas doenças. Outro ponto muito forte a ser destacado é que este projeto envolve a pesquisa clínica através do Centro Internacional de Investigação Egas Moniz, onde iremos trabalhar de forma relevante para contribuir para o esclarecimento de pontos importantes na prática clínica, posicionando Portugal em destaque na contribuição para a dor orofacial mundial, trazendo benefícios para os indivíduos que sofrem com esta condição, ou seja, contribuir de forma relevante para a qualidade de vida desta população

* Curriculum vitae dos autores publicado no artigo da versão impressa e digital do             "O JornalDentistry"

Artigo publicado na edição impressa e digital de setembro do “O JornalDentistry”, para ler esta edição digital clique AQUI