A aplicação generalizada da cirurgia robótica transoral no cancro de cabeça e pescoço relacionado com o HPV

Isto deve-se em grande parte às grandes séries iniciais de instituições únicas que documentaram bons resultados clínicos utilizando esta abordagem.

 Isto culminou no desenho e execução do estudo 3311 (E3311) do Eastern Cooperative Oncology Group, que forneceu uma estrutura para a aplicação desta modalidade no tratamento da OPSCC predominantemente relacionada com o HPV de baixo risco.

Embora os resultados do E3311 tenham sido amplamente adotados como guia para a implementação do TORS nesta doença, é importante salientar que houve um cuidado significativo no planeamento dos aspetos cirúrgicos da implementação do estudo. Ou seja, os locais foram obrigados a implementar um processo de garantia de qualidade através da documentação de acreditação cirúrgica.

A seleção dos cirurgiões ECOG3311 contratados pareceu minimizar as complicações relacionadas com aspetos críticos do estudo. Além disso, é necessário ter em conta um certo viés de seleção quando os doentes são inscritos num ensaio clínico. Se um cirurgião TORS experiente não tiver avaliado o doente como candidato cirúrgico e documentado a elegibilidade, existe uma maior probabilidade de afetar a taxa de complicações relatada.

As complicações da TORS podem ser graves, como o risco raro e idiossincrático, mas real, de hemorragia pós-operatória grave, o que coloca os doentes em risco de morte sem a laqueação dos vasos arteriais. Entre outras complicações que não foram sistematicamente monitorizadas em estudos anteriores está a redução da função de deglutição, que pode variar com o volume e a localização do tecido ressecado, bem como com a disponibilidade e a adesão à reabilitação.

O volume do tumor está também relacionado com a capacidade de obter margens negativas e, por isso, pode afetar quais os doentes considerados candidatos à cirurgia. Além disso, os resultados funcionais podem ser afetados pela extensão da terapia adjuvante (quimio)radioterapia, determinada pelo número de gânglios linfáticos positivos ou pela extensão extranodal das células tumorais para fora da cápsula do gânglio linfático.

Dada a variabilidade interobservador na previsão da extensão extranodal patológica a partir de estudos radiográficos pré-operatórios, as abordagens de aprendizagem automática são promissoras para uma melhor seleção dos doentes.
Nesta análise da Base de Dados Nacional de Cancro dos EUA publicada no Journal, Trakimas et al. observou-se uma maior taxa de margens envolvidas nos centros TORS de menor volume em comparação com os centros de maior volume.

Embora a utilização do TORS nos centros comunitários (CCs) tenha sido menor do que nos centros académicos de baixo e alto volume (LVACs e AVACs), a taxa de margem positiva do TORS nos CCs foi superior à dos LVACs e AVACs, sendo que a menor sendo nos AVACs ( P < 0,001). As irregularidades na administração de radiação pós-operatória foram também maiores nos CCs.

Por mais preocupantes que estas observações possam ser, não deveriam constituir uma surpresa, porque estão em linha com os factores que descrevemos, bem como com a observação repetidamente documentada de que a gestão de doenças malignas da cabeça e pescoço é uma tarefa complexa que necessita de ser realizada em centros com elevado volume e especialização, e que a sobrevivência é melhorada pelo serviço de elevado volume, mesmo dentro dos mesmos bairros geográficos.
Para dar um passo em frente, decorreram duas décadas entre a primeira caracterização da doença relacionada com o HPV e as alterações necessárias no estadiamento e no tratamento cirúrgico.       

A proficiência na administração de terapia definitiva e não cirúrgica com 70 Gy de radiação + cisplatina ou TORS com terapia adjuvante orientada patologicamente é um processo em evolução que requer esforços e recursos que são provavelmente mais acessíveis em centros académicos de grande volume. Outros exemplos destes recursos incluem patologistas de cabeça e pescoço dedicados e experientes, que estão disponíveis para análise em tempo real de espécimes ressecados cirurgicamente para ajudar a determinar o estado preciso da margem.

Tal como no caso do tratamento geral do cancro, especialmente no cenário multimodal, o sucesso do tratamento e o resultado do doente dependem, em grande parte, das diversas competências da equipa médica responsável pelo tratamento. A habilidade e a atenção aos detalhes parecem estar ligadas ao volume de doentes avaliados e tratados no respetivo centro, como já foi demonstrado repetidamente. Por exemplo, ao analisar os resultados dos doentes em ensaios clínicos de cancro de cabeça e pescoço, a sobrevivência global foi pior para os doentes tratados em LVACs em comparação com AVACs, uma observação explicada pelo menos parcialmente por uma maior taxa de desvios do protocolo nas LVACs. No cancro do esófago, a correlação entre o volume central e a sobrevivência é impressionante e tem sido consistentemente reportada em algumas séries. Outras observações inexplicáveis, como o aumento da mortalidade na aplicação da preservação de órgãos para o cancro da laringe, podem sugerir um aumento das toxicidades relacionadas com o tratamento de uma abordagem amplamente adotada em centros com falta de experiência adequada. Não se sabe se isto está relacionado com o volume dos centros de tratamento e será necessária mais confirmação. Descobertas semelhantes aplicaram-se à radioterapia, cuja administração pareceu ser mais excessiva por vezes ou prolongada nos CC e LVAC do que nos AVAC. Embora tudo o que foi dito anteriormente pareça reforçar as conclusões do Trakimas et al., algumas deficiências na análise merecem ser referidas, nomeadamente, a falta de justificação clara para definir AVACs e LVACs no que diz respeito ao TORS, a falta de dados sobre o tabagismo , bem como como uma discrepância observada com outros relatórios no que é considerado um rendimento nodal adequado.            

É também possível, embora não seja claro, se estes resultados foram influenciados por discrepâncias nos padrões de referenciação e falta de acesso a AVAC para doentes com comorbilidades aumentadas ou um estádio possivelmente mais avançado da doença no início do estudo. Independentemente destas variáveis ​​de confusão, as descobertas gerais apoiam a noção de que a acessibilidade a terapias como a TORS apenas aborda parcialmente o desafio das desigualdades no tratamento do cancro. O acesso a centros experientes de grande volume e com um bom historial de sucesso parece ser outro preditor necessário de melhores resultados.

Concluindo, a disponibilidade de novas modalidades de tratamento do cancro, incluindo o TORS e a sua utilização generalizada em vários cenários de prática, é claramente um passo na direção certa, assumindo consistência na qualidade e volumes de casos e experiência adequados. Garantir a uniformidade e a reprodutibilidade destas complexas modalidades de tratamento do cancro é outra meta, talvez tão desafiante quanto, sem a qual eliminar as desigualdades no tratamento do cancro poderia continuar a ser uma ambição nobre, mas não concretizada.

Contribuições do autor:
Mihir R. Patel, MD (Conceptualização; Redação — rascunho original; Redação — revisão e edição), Barbara Burtness, MD (Redação — revisão e edição), Robert L. Ferris, MD (Redação — revisão e edição) e Nabil F. Saba, MD (Conceptualização; Escrita — rascunho original; Escrita — revisão e edição).

Fonte: Oral Cancer Foundation